NDCT - Projeto de Extensão

NOVO
Prezado Professor
Após a entrevista com o Coordenador de Extensão, o Pesquisador Responsável deverá imprimir este formulário preenchido e entregá-lo a Coordenação de Extensão para que seja dado andamento ao processo.

Preencha o formulário abaixo: Todos os campos devem ser preenchidos

Título do Projeto / Atividade
Área
Coordenador
Nome
Matrícula
Curso
Cargo/Titulação
Telefone/Fax
Email
Características da execução
Multidisciplinar	sim não
Disciplina(s) curricular (s) envolvida(s)
Interinstitucional	sim não
Instituições envolvidas
Tipo de Instituição
Equipe	docentes alunos técnicos administrativos participantes externos
Data de Início	/ /
Local da Execução
Caracterização da clientela/público	externa e interna somente externa   somente interna
categorias profissionais específicas	Citar
Vínculo acadêmico
Curso executor
Atividades relacionadas	estágio projeto especial graduação pós-graduação outros
Interface com outros cursos
Disciplinas
Caracterização do Projeto	novo renovação
Relatório do ano anterior	sim não
Origem	iniciativa do grupo de execução demanda da comunidade
Justificativa
Objetivos
Atividades desenvolvidas
Público alvo
Socialização do Conhecimento/ Divulgação do Projeto
Produtos a serem gerados
De natureza cientifica (monografias, teses, publicações, iniciação científica etc.)
De natureza artística ( oficinas, produtos artísticos, etc.)
Equipe de trabalho
Nome Categoria funcional Lotação (curso/setor) Matricula Titulação/ Qualificação Natureza da participação
Horário Semana
Horário 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado
Ano
	1º semestre 2º semestre
Cronograma de Execução
Meses Etapas Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 1 2 3 4 5
Data	/ /
Assinatura
DEFERIMENTO ____________________________________ Coordenação CEPE DEFERIMENTO ____________________________________ Coordenação de Extensão DEFERIMENTO ____________________________________ DEPE